2012年底,一名32岁的男性,因反复上腹部胀痛6月余,曾在多家医院就诊,经CT、磁共振等检查发现为左肝血管瘤,最大直径已达8.5cm,压迫胃,造成了胀痛症状,并已影响到进食。 (分析:肝血管瘤是一种较为常见的良性肿瘤,多在健康体检时发现,尚无证据说明它们有恶变可能,但偶可与肝脏的其他恶性肿瘤相混淆导致误诊。小血管瘤多无明显症状,当血管瘤直径大于5cm时,可能出现非特异性的腹部症状如“右上腹隐痛不适、食欲不振以及临近器官压迫症状等”,巨大血管瘤还可能引起Kasabach-Merritt综合征即血小板、红细胞下降、凝血功能异常) 多家医院均建议该患者行手术切除血管瘤,但患者一直担心术后腹部留下难看的疤痕影响美观,又因工作繁忙,担心手术住院时间长、术后恢复慢而影响工作,所以一直对手术犹豫不决。(分析:传统的肝血管瘤手术方式一般有肝段或肝叶切除术、血管瘤剥除术、缝扎术、肝动脉结扎术等。由于肝脏深藏于人体右侧肋弓下,因此传统手术均需要做一个较大的肋缘下切口或反”L“形切口,长度约需25~30cm,才能将肝脏显露于手术者视野中,而切口创伤是术后疼痛的最主要来源。术后需继续住院并等待切口愈合并拆线的时间为7~9天,加上术前准备的时间,平均住院日需12~14天。以上这些都是这位患者和很多类似情况的人对手术感觉害怕、下不了决心的原因) 患者在我科就诊后,进行了详尽的影像学检查及术前准备,全科医生讨论后认为:该患者的血管瘤主要位于肝左外叶,呈外生性生长直径大于5cm,已对胃体产生压迫,因此手术指征明确,传统开腹手术切除难度不大。但对于血管瘤这类良性肿瘤,我们不应只局限于如何切除病灶,更应该尽可能考虑降低创伤、缩短住院时间、提高患者生活质量。因此决定选择腹腔镜肝切除的手术方式。 经过一系列术前准备工作后,手术历时1.5小时顺利完成,总出血量不到50ml。患者术后第1天即进食并下床活动,第5天患者就带着满意的笑容出院,腹壁上只有几个1cm左右不注意就很难看出的小疤痕。(分析:腹腔镜技术已在胃肠外科、妇科、泌尿科等临床应用多年,为大家所熟悉。但是腹腔镜技术在肝脏外科领域的应用也有了10余年的发展,但普通大众了解的还不多。和其他腹腔镜术式一样,腹腔镜肝切除手术具有创伤小、切口美观、恢复快、住院时间短、术后疼痛轻、形成的粘连少等诸多优势,尤其适用于那些害怕手术疼痛、担心影响美观的人,也是青年患者更乐于接受的微创手术方式)
肝癌是最常见的恶性肿瘤,全世界每年新发约70万例。全球每增加两个肝癌患者,就有一个来自中国。在我国,肝癌的规范化诊治意义重大。然而在医生口中,肝癌治疗手段五花八门、听起来晦涩难懂到底为何物?该如何选择
上海仁济医院成功手术切除6公斤肝脏巨大血管瘤http://www.sina.com.cn 2010年06月08日20:33新浪上海健康频道整理 上海交通大学医学院附属仁济医院器官移植科首度为一名患者成功切除了直径近45厘米重达6公斤的巨大肝脏血管瘤,保存了患者的部分肝脏,使其免受肝移植之苦。 据介绍,采用精准肝切除的手术方式,最彻底清除病灶、最小的创伤,最大程度保护肝功能保护以及最快的健康恢复治疗理念是现代复杂性肝脏手术的发展方向。 据知,这位患者26年前意外发现肝脏血管瘤,当时未手术。10年前再复诊时已达到15厘米,且多发,近三年来,血管瘤继续增大,腹胀难忍,身体每况愈下,辗转十余家医院均告知没有手术机会,肝移植是唯一出路。 仁济医院专家在检查中发现,患者肝脏上布满已经融合了的大大小小血管瘤5、6个,其中最大的直径近45厘米,从体积计算,相当于5-6个正常肝脏的大小。专家告诉记者,因为血管瘤紧紧包绕肝门和腹腔里重要大血管,虽然可实施肝移植手术,切除包括正常肝组织在内的血管瘤,但术后患者面临的是终生服用免疫抑制剂治疗,生活质量影响降低,经济负担较大。若实施血管瘤切除术,因血管瘤与正常肝组织生长粘连在一起,一旦失败,患者将发生致命的肝功能衰竭。 经过反复讨论,医务人员制定了“用活体肝移植的技术和精准肝切除的理念,实施肝脏部分切除”这个大胆的手术方案。该院器官移植科主任夏强告诉记者,5月18日进行的整个手术过程中,专家精雕细琢,耗时6小时,切除血管瘤样组织重达6公斤,保留肝组织达到50%。患者术后腹围由术前110cm缩小为74cm。此种手术方式为患者节省了巨额医疗费用,避免了后续治疗。 专家表示,随着活体肝移植手术的不断开展,精准肝切除手术方式正在被越来越多的肝脏外科医生所推崇。在复杂的肝脏手术中,它可以提高肝脏肿瘤的根治性切除率和手术的安全性,降低手术对机体的创伤打击和并发症的发生率,极大改善肝外科患者的预后和生活质量。附图:<个人评论> 这篇2010年的新闻报道了我科一个真实病例,也是我经管的病人,印象特别深刻。这个病人术前腹大如孕妇,有腹水、贫血、低蛋白、下肢水肿等症状,经常需到医院输血、输蛋白,平时在家则常年卧床、生活不能自理。当然经过我们科室精湛的手术和精心治疗后,术后2周即康复出院,术后腹围明显缩小,腹水完全消退,肝功能正常,不仅生活能够自理了,还能做家务,甚至到公园参加锻炼活动,生活质量改善明显。 这个病例固然体现了外科技术的化腐朽为神奇,但同时也给了我们两点重要警示: 1.肝血管瘤一定要定期复查,了解其生长速度,这个病人从早期发现后有长达10余年的空白期没有进行复查,结果放任血管瘤发展至巨大尺寸。医学上认为尽管肝血管瘤生长速度总体比较缓慢,但也可能在某个时期增长较快,因此6个月一次复查肝脏超声的间隔是比较恰当的。 2.肝血管瘤手术时机一定要把握好。这个病人20余年前发现时血管瘤并不大,如果当时手术应该是相对比较简单的,结果错过时机后到现在变成了没人敢踏入的“雷区”。所以肝血管瘤到底何时手术有个“度”的把握,这个“度”不是刻板的去看血管瘤的直径,小于多少就不开刀,大于多少就开刀,还要由医生来综合判断血管瘤的位置、和肝脏血管、胆管的关系等来决定。尤其是在腹腔镜肝切除广泛开展的今天,手术的创伤比传统方式明显减小,住院时间短、不留手术疤痕美观效果好,所以完全可以将问题解决在较早期,以免像这个病人一样“养虎为患”
俗话说“三分治疗七分养”,当肝脏病患者完成手术并顺利出院后,在日常生活及饮食习惯上,仍然有很多需要关注的细节,这里例举一些常见的足以事项:1. 大量进补不科学。肝脏手术后,有一些患者为了尽快康复体力,
临床故事王大爷(化名),62岁,既往乙肝病史,外院体检发现肝脏尾状叶6.36.5cm占位,侵犯肝左、肝中静脉,异常凝血酶原649mAU/mL,临床诊断肝癌。正当王大爷迫切希望尽快手术时,却被告知尽管肿瘤体积不大,但位置深、侵犯血管,手术难度较高而且切除范围大,容易造成残余肝脏功能不足,建议先行TACE(经肝动脉化疗栓塞)治疗,并口服靶向治疗药物。出院后,尽管王大爷已经积极接受了治疗,但一想到身体里还有肿瘤,始终坐立不安。1个多月后,他前来仁济医院就诊,经过详细评估,考虑先行转化治疗,若肿瘤缩小,对大血管的压迫解除,则可以通过手术完整切除肿瘤。于是,王大爷继续口服靶向药物,并再次行TACE治疗。1个月后,王大爷复查增强MRI发现,肿瘤缩小至5.55.7cm,但增强扫描仍有活性,并且异常凝血酶原从109mAU/mL反弹到245mAU/mL。经过仁济医院多学科讨论,建议王大爷在原有靶向治疗的基础上,联合免疫治疗(抗PD-1单抗)和HAIC(经肝动脉灌注化疗)局部治疗。又过了1个半月,他再次复查增强CT和肿瘤标志物,经过两次联合治疗后,肿瘤进一步缩小至4.03.9cm,活性也较前减低,且肝中静脉显示清晰;异常凝血酶原降至128mAU/mL。经过了4个月的综合治疗,王大爷终于成功接受了肝肿瘤切除手术,术后病理显示,肿瘤大面积坏死。目前该患者继续口服靶向药物预防复发,状态良好。仁济科普小课堂肝癌是目前我国第四位常见恶性肿瘤及第二位肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康。我国肝癌患者多数存在乙型肝炎病毒感染和肝硬化,且大多数患者在诊断时已属于中晚期,病情复杂,失去了接受根治性手术的机会,5年总体生存率不足15%。近年来,中晚期肝癌的治疗方法日趋多样。在总体治疗策略上,仍然是以外科手术为中心的综合治疗,术前转化与术后辅助兼顾,局部治疗和系统治疗并重,根据患者的实际情况,选择治疗效果可靠、不良反应小的方案。系统治疗,主要是指全身用药治疗,即口服或注射药物,通过阻断肿瘤生长的信号(靶向治疗如索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼等)或调动人体免疫系统杀伤肿瘤(免疫治疗如帕博利珠单抗、信迪利单抗、阿替利珠单抗等)。中晚期肝癌患者肿瘤体积大、数量多,部分肿瘤细胞可能脱离原发病灶,进入全身血液循环,造成远处转移。系统治疗不但对肉眼可见的肿瘤病灶发挥作用,而且对全身循环血液中无法通过常规手段发现的肿瘤细胞发挥作用,因而是中晚期肝癌必不可少的治疗方式。局部治疗,主要是在影像设备的辅助下,使用药物、高温或放射线等,对目标病灶进行攻击。目前肝癌常用的局部治疗手段包括TACE(经肝动脉化疗栓塞)、HAIC(经肝动脉灌注化疗)、RFA(射频消融术)和SBRT、IMRT等各种外照射放疗等等。与系统治疗相比,局部治疗的优点在于,攻击目标更加明确,全身不良反应相对小,对于一些较小的病灶,选择合适的局部治疗方式可达到根治效果。然而,肝癌的形态学、生物学特点因人而异,并且在治疗过程中会发生“进化”,使得单一的治疗方式存在“天花板效应”。因此,强调不同治疗方式协同作用,打出“组合拳”,对肝癌特别是无法直接手术切除的中晚期肝癌的治疗至关重要。中晚期肝癌患者,经过术前综合治疗,有望重新获得手术机会。中晚期肝癌的综合治疗,以根治性手术切除为目标,以术后长期无复发生存为最终目的。在术前转化治疗的过程中,需要反复检查增强CT/MRI和肿瘤标志物如甲胎蛋白(AFP)、异常凝血酶原(DCP)等指标。临床医生主要通过肿瘤体积和坏死范围(影像学表现为增强扫描无强化)评估治疗效果,并以肿瘤标志物作为参照,在合适的时机进行手术切除。仁济医院肝脏外科——外科与综合治疗组将综合多学科优势为您解除疾病困惑详解各类治疗手段利弊制定最佳个体化综合诊疗方案成为您在与疾病斗争中的坚强后盾详情请访问团队成员的好大夫主页选择“多学科会诊”板块,进行团队咨询线下门诊时间参考如下:
患者故事范先生(化名),40余岁,既往乙肝病史多年,十多年来一直与病毒“相安无事”。直到今年年初,范先生感到偶尔有点肚子不舒服,去医院检查没想到发现了肝右叶巨大占位,竟然有1310cm,肿瘤已经累及肝右、肝中静脉,伴双肺多发转移灶;甲胎蛋白18600ng/mL,异常凝血酶原>75000mAU/mL。范先生在初始诊断时已经属于晚期肿瘤,手术切除希望渺茫,而肝癌如果不手术,预期生存仅有数月。所幸的是,经过全面评估,该患者除肺之外并没有其他转移,对该患者生命构成威胁的关键,仍然是肝脏的原发病灶。经过多学科讨论,制定综合治疗方案,建议范先生在每天口服靶向治疗药物的基础上,每隔3个星期入院一次,进行免疫治疗(抗PD-1单抗)药物注射,并联合HAIC(经肝动脉灌注化疗)局部治疗。2个多月后,经过3次综合治疗,范先生再次复查增强MRI,肿瘤缩小至5.94.7cm,强化程度较前减低,且肝中、肝右静脉癌栓较前退缩,肺部CT显示肿瘤缩小;甲胎蛋白降至68.3ng/mL异常凝血酶原降至210mAU/mL。再次行多学科讨论,考虑患者目前肝脏肿瘤明显退缩,且肺部肿瘤无进展,建议行肝脏肿瘤切除手术。在肝脏外科、肿瘤介入科、肿瘤科、放射科等专家的共同努力下,历经2个多月,范先生终于成功接受了肝肿瘤切除手术,术后病理显示,肿瘤完全坏死,未见活性肿瘤组织残留。为更好地控制肺部转移灶和防止肝脏肿瘤复发,范先生术后继续接受“靶向+免疫+HAIC”辅助治疗。(患者术后病理)目前范先生治疗效果确切,状态良好。仁济科普小课堂肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康。众所周知,恶性肿瘤如果不及时发现并手术,容易发生远处转移,肝癌早期并无明显症状,发现时多属于中晚期,其中,相当一部分患者在初次诊断时已经存在远处转移。肺是肝癌最常见的转移部位,约占肝癌转移的三分之二。传统观念认为,远处转移是外科手术的绝对禁忌症,一般以姑息治疗为主,在过去相当长的一段时间,“恶性肿瘤转移”几乎相当于“宣判死刑”。近年来,越来越多的研究表明,死于晚期肝癌的患者,大多因为肝内肿瘤进展造成的肝衰竭,而非肝外转移病灶,因此,对于这部分患者,特别是单个器官转移且转移灶比较局限的病人,手术切除肝脏原发灶,仍然对延长生命、提高生活质量具有重要意义。对于合并肝外转移的肝癌患者,无论是否未来打算接受手术治疗,规范的系统治疗都必不可少。系统治疗药物通过阻断肿瘤生长的信号(靶向治疗如索拉菲尼、仑伐替尼、瑞格菲尼等)或调动人体免疫系统杀伤肿瘤(免疫治疗如帕博利珠单抗、信迪利单抗、阿替利珠单抗等),对肝脏原发病灶、肝外转移病灶,以及外周循环血液中的循环肿瘤细胞都有杀伤作用。近年来,系统治疗的药物日益丰富,为肿瘤耐药、病情反弹的患者提供了后续的治疗选择。在系统治疗的基础上,联合局部治疗,可进一步提高疗效,促进肿瘤萎缩和坏死,为外科手术争取时机。HAIC(经肝动脉灌注化疗)可以更长时间、更大范围地发挥抗肿瘤作用,因而对于血供丰富的巨大肝癌,相对TACE(经肝动脉化疗栓塞)和RFA(射频消融术)更具优势。在切除肝脏原发病灶后,对肝外转移病灶的处理应遵循个体化原则,继续规范的系统治疗和按时复查至关重要,在多学科协作诊疗的模式下,选择最佳时机进行局部干预。仁济医院肝脏外科——外科与综合治疗组将综合多学科优势为您解除疾病困惑详解各类治疗手段利弊制定最佳个体化综合诊疗方案成为您在与疾病斗争中的坚强后盾详情请访问团队成员的好大夫主页选择“多学科会诊”板块,进行团队咨询线下门诊时间参考如下:
现代快报讯 (通讯员 阮丽花 记者 陆文杰)" 降雪 + 冰冻 " 模式,常州三院和上海仁济医院,176 公里的紧急转运,一场生死时速的生命接力 …… 马路上的积雪还未消融,从上海传来好消息,由常州转送过去的一名病危急性肝衰竭患者经过手术,目前生命体征平稳。几天前,天寒地冻中紧急救治病人的场景又再次浮现在常州市第三人民医院副院长柳龙根脑海中。重度病患,肝功能指标超了一百多倍1 月 25 日上午,一夜大雪后的常州在白雪映照下显得格外美丽,气温降到零度以下,这时的常州三院门诊却紧急转来一位生命垂危的患者,来医院时患者已处于深度昏迷。患者赵某(化姓)随身带来的检查报告肝功能显示:谷丙转氨酶 7665 U/l(正常 9-50), 谷草转氨酶 4799 U/l(正常 15-40),总胆红素 139.5umol/l(正常 4-19),每项数据都超标一百倍以上。入院后医生立即为赵某查凝血功能、血常规、血氨等指标,均已大幅超出正常值。丰富的临床经验和这串冰冷又无情的数字提醒常州三院肝病科主任严桐,严主任一边紧急救治一边请求支援。临近中午时分,经院内肝病多学科联合会诊后,肝病科专家、副院长柳龙根直接在由常州三院、上海仁济医院肝病专家组成的 " 同肝共济,专科联盟 " 微信群里喊话:" 一位急性肝衰竭患者急需实施肝移植,请给予支持 ……"常州上海,176 公里的紧急转运 " 患者病情获悉,我科张主任已经指示病人转过来 ……" 专科联盟群里很快就有了回应,上海仁济医院表示愿意接收这名病人。然而,在这天寒地冻的冰雪天气里,要把一位命悬一线的重症患者从常州转运至上海,其中的艰难险阻可想而知。只要有一线生的希望,亲爱的家人不愿放弃,时间就是生命!在实施一系列紧急救治措施之后,严桐主任妥善安顿好患者路途上的支持治疗,并对随车人员细致交代了行程中的注意事项。等把患者送上救护车后,严主任又立即联系专科联盟群里的专家," 患者已出发前往贵院,道路不畅,估计要晚点到达,麻烦各位了 "。" 好的,床位已留好,随时联系 "。就是这样一份信任和默契,随时温暖和鼓励着这场生命接力赛中人们。即使是在这格外寒冷的 " 降雪 + 冰冻 " 模式下,176 公里的紧急转运,整整走了 5 个小时,常州三院和上海仁济医院,连接生命两端的是所有专科联盟成员的坚守、关切和祝福。肝脏移植,医护人员 " 跑 " 赢了死神1 月 25 日晚上 8 点半,患者赵某安全抵达上海仁济医院。仁济医院肝脏外科张建军主任认为,患者赵某虽然内科治疗预后极不乐观,但在大家的齐心协力下争取到了比较好的手术时机。更加令人欣喜的是,第二天一早,专科联盟群里又传来好消息," 患者匹配好肝源,准备今晚手术 "。1 月 27 日凌晨一点,赵某的肝脏移植手术正式开始,手术一直进行至早晨 8 点半,整整 7 个半小时。专科联盟成员曹杰在当日下午再次发送信息," 手术非常顺利,气管插管镇静中 ",群里专家一片雀跃。" 目前患者赵某生命体征平稳,家人没有放弃,医生没有放弃,这一次我们跑赢了死神。"2 月 1 日上午,常州三院副院长柳龙根听到患者赵某已经苏醒的消息后感慨道,醒来后的赵某亲自电话柳院长致谢。在这 " 冻人 " 的天气里,伴随着这场罕见的暴风雪," 常医专科联盟 " 下的常州三院与上海仁济医院肝脏外科 / 肝病科专科联盟又一次联袂,为常州重症肝病患者的生命保驾护航。在专科联盟成立以来的短短十个月里,数十场生死搏斗的生命接力,诠释了所有联盟成员肩负的职责。(注:急性肝功能衰竭(acute hepatic failure.AHF)是指短时间内发生大量肝细胞坏死及严重肝功能损害,并引起肝性脑病的一组严重临床综合征。其临床特点是骤然起病,迅速出现黄疸、肝功能衰竭、出血和神经精神症状等。短期内可合并多器官功能障碍综合征。本病病死率高,属于危重病症之一,虽然可采用保肝、促肝细胞生长,人工肝等治疗,但无特效方法,短期内死亡率极高。而肝移植是目前唯一有确切疗效的治疗方法)
美国胃肠病学院发布了一项新的关于肝脏局灶性病变(FLLs)诊断和治疗的循证医学指南,该指南在线发表于8月19日的美国胃肠病学杂志。该指南面向胃肠病学专家,旨在促进和改善病人的护理。其中主要推荐意见编译如下。疑诊肝细胞癌疑诊胆管癌疑诊肝细胞腺瘤疑诊血管瘤疑诊局灶性结节性增生(FNH)疑诊结节性再生性增生疑诊单纯肝囊肿疑诊胆道囊腺瘤或囊腺癌疑诊多囊肝疑诊肝包虫囊肿备注:BC,胆道囊腺瘤; BCA,胆管囊腺癌; CCA,胆管癌; CT,计算机断层扫描; FLL,肝脏局灶性病变; FNH,局灶性结节性增生;HCC,肝细胞癌; IUD,宫内节育器;MRI,磁共振成像; NRH,结节性再生性增生; OCP,口服避孕药;PAIR,穿刺、抽吸、注射和再抽吸;US,超声检查。